¿Qué entiendo por práctica profesional en medicina familiar y comunitaria?
En un curso reciente provoqué a unos residentes de tercer año con esta afirmación: "Me pone de los nervios ver que se organizan consultas de infiltraciones en los centros de salud". Inmediatamente protestaron, como es lógico. Comentaron que acercar un recurso a los pacientes que lo necesitan es una de las finalidades de la atención primaria. ¡Con razón! Evidentemente, el problema no es la consulta de infiltraciones o cualquiera de las otras que se pongan en marcha que cubran una necesidad específica, no global del conjunto de pacientes atendidos. Si se tienen estas habilidades y los recursos necesarios y si hay un mínimo número de personas que las necesitan, ¡adelante! El problema no es ese, no, el problema es lo que se deja de hacer.
Cuando más adelante en el mismo curso, tres grupos de trabajo, después de analizar las características de sus comunidades, estaban discutiendo "qué más se puede hacer" en los problemas priorizados en las mismas, que fueron consumo excesivo de alcohol, trastornos adaptativos de salud mental y factores de riesgo cardiovascular, y lo hacían analizando la "causa raiz" de estos problemas en sus comunidades e incorporando los activos en salud que habían descubierto al caracterizar a las comunidades, me sentí cerca de lo que debe ser el ejercicio profesional en medicina familiar y comunitaria. Les había dicho, como corolario a la provocación anterior: "¡Practicad la medicina familiar y comunitaria, y no las habilidades de otras especialidades, que ya las practican ellas!".
Es decir, ¡no seáis mini-cardiólogos, mini-reumatólogos, mini-neumólogos, etc. sino médicos de familia y comunidad! La medicina familiar y comunitaria es una especialidad con un campo propio de conocimientos y práctica, que lleva a cabo "la provisión de atención primaria de salud continuada y global a la familia en su conjunto", "implicada en la totalidad de la salud del individuo en su entorno doméstico y comunitario y en la atención global a la prevención y el tratamiento de la enfermedad en la comunidad completa", que son las definiciones de "medicina familiar" y "medicina comunitaria" de Reference, MD (1).
APOC es medicina comunitaria desde la atención primaria de salud. Esto no significa que además de la atención primaria se deba practicar otra cosa que se llama "medicina comunitaria", sino que el médico de familia y comunidad debe practicar medicina familiar y comunitaria y solo esa. ¡Espero que aquellos residentes lo captaran!
En medicina la lucha contra la enfermedad es muy fuerte. En el trabajo en favor de la salud todavía hemos de andar mucho. Voy a extrapolar los datos a partir de lo que trabajo cotidianamente: Cabo Delgado (Mozambique). Sé que es un entorno muy diferente del de los que lean esto. Pero la forma de enfocar las cosas me parece que no tanto. La lectura de la entrada de Gonçal me anima a escribir lo siguiente.
ResponderEliminarEn este entorno en el que trabajo y a partir de los datos que dispongo puedo imaginar un zona de salud de 20.000 habitantes al cargo de un centro de salud. Van a tener entre 250 casos nuevos al año de infección por VIH. 200 de estos casos habrán sido diagnosticados en la consulta a partir de las sospechas de los médicos o de los técnicos de medicina que las atienden y habrán correspondido a 2.000 pruebas realizadas. 45 casos habrán sido detectados porque el paciente ha acudido a la consulta porque teme haber sido infectado. Los pacientes que solicitaron esta prueba en el año fueron 250. Los otros 5 positivos proceden de un pequeño cribaje poblacional que bajo en nombre de actividad comunitaria consiguió testar a 150 personas aparentemente sanas. Los VIH+ van a esperar hasta tener algunos de los estadíos III y IV de la OMS para aplicar tratamiento antiretroviral. Este es escaso y caro y solo tienen previsto que se beneficien los más más graves o con CD4<350. El Ministerio ha fijado una meta de cubrir con TARV el 80% de la población elegible y a ello se afanan todos: sistema de salud y ONGs que trabajan en el tema.
Las preguntas surgen inmediatamente: ¿Es la infección por VIH un problema de salud en este contexto? ¿Es la presentada la mejor forma de intervenir comunitariamente? ¿Podemos sacar de lo presentado alguna lección para nuestra práctica?
Siguiendo mi línea argumental diría: Es evidente que la infección por el VIH es un problema de salud prioritario en Cabo Delgado. Es evidente también que no existen recursos suficientes para tratar a los enfermos. APOC no significa cribaje poblacional. APOC es un enfoque y un método que, en este momento del proceso de salud implicaría responder a las siguientes preguntas:¿Cuáles son las causas-raíz de la infección por VIH en esa comunidad? ¿Cuáles son sus activos en salud? ¿Qué se está haciendo y qué resultados se obtienen? ¿Qué más se puede hacer, tanto sobre el problema como sobre sus determinantes, tanto por los servicios como por los activos más relevantes?
EliminarTotalmente de acuerdo. Pero me gustaría añadir (por esto puse tanta información numérica) el valor de la epidemiología en este proceso, para poderla desarrollar de forma conjunta, o mejor aún, en la base de lo que propones. Me gustaría enfatizar el valor de la misma para ver y valorar los problemas. Como una herramienta para conocer y para actuar. Como una ayuda para decidir, para monitorizar y evaluar. Y a la vez para manejarnos con fundamento en el proceloso terreno de la incertidumbre tan frecuente cuando analizamos los problemas de salud.
EliminarDespués de lo expuesto no me atrevo a decir que los que trabajamos en salud comunitaria hayamos de ser unos mini-epidemiologos, pero si que incorporemos también en nuestro bagaje algunas de las bases de la epidemiología, (como las que podamos tener para la epidemiología clinica) o en todo caso trabajemos con los expertos en salud pública con orientación comunitaria. Al lado de la APOC, la SPOC. (Para unos futuros residentes de SP, primos hermanos)
Gracias por esta aportación, Jose Luis, me da pie a una próxima entrada de esta serie sobre la formación en APOC de médicos residentes. La formación en epidemiología es básica para ello. Cómo decía en la anterior, el "fundamento" de esta formación es la comprensión del enfoque de salud pública, sobre el cual puede empezar a construirse el "edificio" de la práctica profesional en medicina familiar y comunitaria, cuyos "ladrillos" deben ser la formación en epidemiología y ciencias sociales paralela a la formación en práctica clínica. Me pongo en seguida a redactarlo.
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