Hola a todas y todos
Después de años de inactividad, desde el grupo APOC hemos decidido reiniciar nuestra actividad en la red con un nuevo formato de blog en WordPress.
Próximamente podréis acceder a él.
Para cerrar esta etapa previa, queremos compartir con vosotros este texto presentado en el congreso CAMFiC de 2017 para conmemorar los 30 años del grupo APOC.
Como veréis, podría haber sido escrito ayer, así están las cosas.
Hasta pronto y nos vemos en el nuevo Blog
Pasado, presente y futuro de la Atención Primaria Orientada a la Comunidad (APOC)
Los hechos, quizás mejor dicho "los discursos", actuales relacionados con nuestra especialidad parecen indicar por enésima vez, que ahora sí, ahora sí que la administración apuesta por la orientación comunitaria de la atención primaria (AP). Ya en la ley de la reforma de la atención primaria (1984 en España y 1985 en Catalunya) se hacía referencia a la responsabilidad de los equipos de AP sobre la salud de la comunidad (SC) atendida. Posteriormente han aparecido iniciativas de gobierno para su aplicación: en 2007 el Pla d’Innovació d’Atenció Primària i Salut Comunitària (PIAPISC), y actualmente la Estratègia Nacional d’Atenció Primària i Salut Comunitària (ENAPISC).
En relación a esto, el Dr. Martin Zurro decía acertadamente no hace mucho[1]: "El problema y la primera pregunta es por qué hemos tenido que esperar 10 años (¡nosotros aún contamos desde más atrás!) para volver a decir más o menos lo mismo... las razones... hay que buscarlas en las presiones ejercidas desde los "lobby" sanitarios y en el miedo de los políticos ante un cambio en la orientación estratégica ".
En estos últimos 32 años, desde la reforma de la AP en Catalunya, también han habido iniciativas de diferentes entidades y sociedades que han resaltado la importancia de la formación y la aplicación de la SC en los servicios de AP: desde 1987, la Societat Catalana de Medicina Familiar i Comunitària (CAMFiC) dando apoyo organizativo al grupo APOC; en 1996, el Consell Català d’Especialitats en Ciències de la Salut (CCECS) con un documento sobre formación en medicina comunitaria; en 1998, el Institut d’ Estudis de la Salut (IES) con la creación del "Programa Pilot de Docència en Medicina Comunitària del Programa de MFiC de Catalunya" y desde 2003 con la red de Equipos de Atención Primaria y Salud Pública (Xarxa AUPA) , que tienen el objetivo de impulsar y difundir el modelo comunitario; y más recientemente, en 2016, la creación del COMSALUT, un proyecto del Departament de Salut que pretende impulsar la reorientación del sistema sanitario hacia la promoción de la salud y la salud comunitaria.
Todas estas iniciativas van dando pequeños frutos, provocando pequeños cambios en el quehacer diario de algunos equipos de atención primaria (EAP), sin que se intuya el verdadero y global cambio que desearíamos, esta "nueva" (pero antigua) orientación comunitaria.
Coincidiendo con el 30 aniversario del grupo APOC, creemos que es un buen momento de volver la vista atrás por unos instantes, para ayudar a afrontar el presente y el futuro de esta tan nuestra y esperada reorientación de los servicios. Por ello, aparte de afrontar los errores políticos que cita el Dr. Martin Zurro, es necesario identificar las verdaderas barreras para su desarrollo.
En 1986 unos pocos médicos y médicas de la CAMFiC decidieron autoformarse en SC recurriendo a la literatura. Sus lecturas les llevaron de Sidney Kark a Joseph Abramson y Jaime Gofin y de Sudáfrica a Jerusalén y USA. Ese mismo año se organizó el primer curso de Atención Primaria Orientada a la Comunidad que podríamos sintetizar como mucha teoría y poca práctica. A partir de 1987 iniciamos una colaboración estrecha y muy provechosa con el profesor Gofin y se creó formalmente el grupo APOC. Fue el primer grupo organizado de CAMFiC, nuestra especialidad había cumplido 9 años y ya había 6 promociones de ilusionados médicos de familia que no habían oído hablar casi nada de lo que era la atención a la comunidad durante su proceso formativo.
El pasado y la evolución del grupo APOC es bastante paralelo al desarrollo de "la comunitaria" en los servicios de salud en Catalunya y resto de España y nos gusta pensar que hemos tenido, al menos, una pequeña influencia. Catorce cursos-taller APOC de 40 horas con una media de 30 profesionales en Catalunya y en otras comunidades autónomas, 3 de los talleres fueron en Santander, Valencia y Navarra, fueron durante más de 10 años el foco principal de nuestra actividad. Posteriormente por limitaciones de tiempo y económicas los cursos pasaron a ser de menos horas y más descentralizados, podemos decir que se han realizado una media de 2-3 cursos descentralizados por año, con un número medio de participantes de unas 20 personas por curso. También hemos aportado nuestro conocimiento a través de cursos y sesiones en diferentes Master (Salud Internacional y Cooperación, Atención Primaria, Enfermería, Salud Pública) y revistas de formación continuada. Además de formación, el grupo ha desarrollado estos años otras actividades investigadoras (unas 10 aportaciones a congresos y publicaciones nacionales e internacionales) y de difusión y apoyo de experiencias, formando parte de este histórico en comunitaria al que me refería al inicio. El grupo APOC, como representante de CAMFIC, fue uno de los impulsores de la Xarxa AUPA, donde hemos aportado no sólo horas de trabajo sino también las bases conceptuales y metodológicas de la orientación comunitaria. Este mirar atrás de nuestro-ombligo-APOC tiene sentido porque creemos que hemos influido en la formación de numerosos profesionales (principalmente en Catalunya). La forma en la que hemos hecho difusión y hemos enseñado la SC ha evolucionado paralelamente a nuestra vida profesional. Pasamos de enseñar lo que casi no conocíamos -pero habíamos estudiado- ni practicábamos (curso de 1986), a enseñar dirigidos por un profesional que conocía y practicaba (Dr. Jaime Gofin y la experiencia de Jerusalén) y más adelante ya aportando el conocimiento de nuestra experiencia práctica. Con el tiempo dirigimos más la formación a grupos de profesionales (muchas veces a EAP completos) que deseaban ponerlo en práctica y no sólo adquirir currículum. Nuestro ideal regulativo, nuestro horizonte, ha sido la práctica de la APOC tal como fue definida por Kark y Abramson en 1981[2] y 1983[3] adaptándola a la realidad de nuestro contexto y añadiendo aquellos componentes de otras técnicas o metodologías que a nuestro entender complementaban perfectamente lo que los principios y bases conceptuales de la APOC mencionan (atención primaria, mejora de la salud de la comunidad como un todo, implicación de la comunidad y coordinación intersectorial).
En este proceso evolutivo de nuestra forma de explicar la APOC (y también de vivirla profesionalmente) ha sido indudable la influencia del Programa de Actividades Comunitarias en Atención Primaria (PACAP) de la Sociedad Española de MFyC, del que formamos parte desde de su constitución en 1996, que nos abrió la mirada hacia otras formas de trabajo comunitario y al que aportamos valores del modelo APOC como el rigor metodológico (¡que no inflexibilidad!) y la inclusión de los conceptos de epidemiología y salud pública al desarrollo de las "actividades comunitarias". A lo largo de estos años nos hemos ido enriqueciendo de otras metodologías, técnicas o influencias como los planes de desarrollo comunitario, los determinantes de salud, la disminución de las desigualdades, la orientación salutogénica, el trabajo con activos en salud; que enriquecen el contenido de la orientación comunitaria y sin afectar a los principios de APOC. Frente al peligro de una deriva de nuestra profesión a una tendencia de predominio “biologista” también fuimos enriqueciendo el contenido docente recuperando técnicas intrínsecas de nuestra especialidad como la vieja y apreciada orientación biopsicosocial y la tan necesaria y útil contextualización en la atención clínica, aspectos tan bien desarrollados por compañeros de la especialidad[4]que han trabajado la orientación comunitaria dentro de la consulta.
Como dice nuestro amigo y miembro del grupo el Dr. Gofin, la APOC es una forma de prestar los servicios de AP y no sólo, que también, una metodología en SC. Su práctica implica, entre otros, que los servicios deben responder a las necesidades y problemas de comunidades concretas y no a necesidades políticas o presiones de cualquier tipo.
En mi opinión ha habido diferentes obstáculos para el desarrollo de la APOC y no sólo los políticos, a lo largo de los años. Uno de ellos, quizás el primero en el tiempo y no el más importante, ha sido la formación en SC tardía o a menudo inexistente de las primeras promociones de MFyC que son la mayoría de los tutores actuales y que ha ido ampliando el problema en sucesivas generaciones. Este hecho está cambiando y aún mejorará más con la incorporación de nuevos tutores mejor formados en esta disciplina. Otro obstáculo importante ha sido y aún lo es, sin vislumbrar cambios a corto plazo, la supremacía "biologista" que se manifiesta continuamente en nuestro día a día profesional: desde las sesiones en los Centros de AP, hasta las odiadas Direcciones por Objetivos (DPO) que se nos proponen y que la inercia y la presión de los equipos nos hace aceptar. Es cierto que desde hace unos años se han ido incluyendo progresivamente objetivos relacionados con la SC, pero son todavía el grueso principal - el que más tiempo supone y en buena parte sin evidencia suficiente que justifique su cumplimiento - los objetivos relacionados con parámetros biológicos o las medidas de actividad clínica, que no de resultados en salud.
Otra barrera a la que nos hemos enfrentado ha sido la supuesta falta de evidencia en la eficacia de las intervenciones comunitarias que el tiempo y la proliferación de artículos científicos se ha encargado de ir mostrando. Aun así, muchos profesionales aún se preguntan o ponen en duda la eficacia y la idoneidad de que estas acciones tengan que llevarse a cabo desde los servicios de AP, pensando que son acciones propias de los servicios de salud pública, que también lo son, y desligadas de su práctica clínica individual y que no deberían estarlo. No podría cerrar esta ronda de obstáculos sin hablar de la falta de motivación de algunos, por suerte cada vez menos, profesionales y principalmente de la profesión médica, que estaría muy relacionada con los anteriores obstáculos citados, con la formación de pregrado y la clásica y conocida resistencia al cambio.
Quisiera concluir este mirar atrás de la APOC y del grupo de trabajo al que pertenezco insistiendo en que la APOC es una forma de prestar los servicios de AP muy adecuada a nuestro contexto, donde se ha puesto de manifiesto que la exclusiva atención clínica al individuo es insuficiente para la mejora de la salud poblacional; que a lo largo de estos años hemos ido perfilando la metodología para que sea entendida de una forma flexible pero no por ello poco rigurosa; que es compatible y complementaria con otras metodologías de trabajo comunitario que puedan coexistir en el mismo territorio; que los principales obstáculos (no políticos) para su desarrollo se han ido diluyendo parcialmente en el tiempo pero todavía quedan algunos importantes que se resisten (DPO, falta de motivación); y que en los últimos años el grupo APOC se ha enriquecido con numerosas y nuevas incorporaciones de profesionales, gente más joven y de diferentes profesiones, que han ido fortaleciendo el grupo y dado un nuevo y necesario impulso a la formación.
Isabel Montaner Gomis. Miembro del Grupo APOC desde 1987. Congreso CAMFiC 2017
[1] El diari de la sanitat 26 Maig 2017. Consultado online 29/09/2017 http://diarisanitat.cat/lestrategia-nacional-datencio-primaria-salut-comunitaria-10-anys-despres/
