Como decía en anteriores comentarios, el "edificio" de la práctica profesional en medicina familiar y comunitaria se construye con los"ladrillos" de la formación en epidemiología y ciencias sociales paralela a la formación en práctica clínica. Al no hacerlo así, estamos formando a unos médicos que no son especialistas en medicina familiar y comunitaria sino en una especialidad que se parece bastante a la medicina interna general de Estados Unidos, con un toque de especialidades "externas" como la dermatología, la oftalmología y la ORL.
Pero ¿cómo formar en epidemiología y ciencias sociales en paralelo a la formación en práctica clínica? La experiencia muestra que los médicos residentes rechazan intensamente la formación que se les da en cursos paralelos a las rotaciones clínicas y sobretodo los cursos de epidemiología y ciencias sociales. ¿Entonces? Lo único que tengo claro es que no hay que formar en epidemiología y ciencias sociales mediante cursos.
Hace años, en AUPA, concretamente en lo que llamábamos "centros piloto de docencia en medicina comunitaria", afirmábamos que debían existir actividades comunitarias en los centros de salud docentes para poder enseñar medicina comunitaria a los médicos residentes. Hoy no parece suficiente. Creo que no puede enseñarse medicina familiar y comunitaria si los tutores de los médicos residentes no utilizan (y enseñan) la epidemiología y las ciencias sociales en su práctica de día a día en la propia consulta. Como decia José Luís de Peray en su comentario al pasado post, hay que incorporar las bases de la epidemiología en el bagaje de la medicina de familia y comunitaria como herramienta para conocer y actuar y para manejarse en el terreno de la incertidumbre.
Algunos ejemplos de conceptos a enseñar pueden ser los que aparecen en el glosario MAPP, http://www.naccho.org/topics/infrastructure/mapp/framework/clearinghouse/upload/MAPP-Glossary.pdf, del Mobilizing for Action through Planning and Partnerships, que es una estrategia de mejora de la salud de las comunidades del NACCHO (National Association of County & City Health Officials del gobierno federal de EEUU). Una idea docente puede ser proporcionar un listado parecido al residente de primer año y sugerirle que vaya anotando aquellas situaciones en que ha encontrado una aplicación de cada concepto para comentarlas después con el tutor. La estrategia utilizada sería la de enseñar a aprender y la metodología docente, la del portafolio.
¿Que a los tutores les falta formación en estos temas? Para esto estan los cursos de formación de tutores. Así como la formación de los residentes debe proporcionales los elementos básicos de la práctica profesional en medicina familiar y comunitaria, la formación de tutores debe reciclarles para readaptar su ejercicio profesional a estos elementos básicos de la especialidad.
Creo que es una responsabilidad y a la vez un reto para el grupo APOC elaborar materiales docentes que puedan servir a los tutores para esta enseñanza de la epidemiología y las ciencias sociales en el día a día.
domingo, 3 de noviembre de 2013
domingo, 27 de octubre de 2013
Formación en APOC de médicos residentes-3
En el número 2 de esta serie finalizaba concluyendo que, después de poner el "fundamento", que es la comprensión del enfoque de salud pública, puede empezar a construirse el "edificio" de la práctica profesional en medicina familiar y comunitaria.
¿Qué entiendo por práctica profesional en medicina familiar y comunitaria?
En un curso reciente provoqué a unos residentes de tercer año con esta afirmación: "Me pone de los nervios ver que se organizan consultas de infiltraciones en los centros de salud". Inmediatamente protestaron, como es lógico. Comentaron que acercar un recurso a los pacientes que lo necesitan es una de las finalidades de la atención primaria. ¡Con razón! Evidentemente, el problema no es la consulta de infiltraciones o cualquiera de las otras que se pongan en marcha que cubran una necesidad específica, no global del conjunto de pacientes atendidos. Si se tienen estas habilidades y los recursos necesarios y si hay un mínimo número de personas que las necesitan, ¡adelante! El problema no es ese, no, el problema es lo que se deja de hacer.
Cuando más adelante en el mismo curso, tres grupos de trabajo, después de analizar las características de sus comunidades, estaban discutiendo "qué más se puede hacer" en los problemas priorizados en las mismas, que fueron consumo excesivo de alcohol, trastornos adaptativos de salud mental y factores de riesgo cardiovascular, y lo hacían analizando la "causa raiz" de estos problemas en sus comunidades e incorporando los activos en salud que habían descubierto al caracterizar a las comunidades, me sentí cerca de lo que debe ser el ejercicio profesional en medicina familiar y comunitaria. Les había dicho, como corolario a la provocación anterior: "¡Practicad la medicina familiar y comunitaria, y no las habilidades de otras especialidades, que ya las practican ellas!".
Es decir, ¡no seáis mini-cardiólogos, mini-reumatólogos, mini-neumólogos, etc. sino médicos de familia y comunidad! La medicina familiar y comunitaria es una especialidad con un campo propio de conocimientos y práctica, que lleva a cabo "la provisión de atención primaria de salud continuada y global a la familia en su conjunto", "implicada en la totalidad de la salud del individuo en su entorno doméstico y comunitario y en la atención global a la prevención y el tratamiento de la enfermedad en la comunidad completa", que son las definiciones de "medicina familiar" y "medicina comunitaria" de Reference, MD (1).
APOC es medicina comunitaria desde la atención primaria de salud. Esto no significa que además de la atención primaria se deba practicar otra cosa que se llama "medicina comunitaria", sino que el médico de familia y comunidad debe practicar medicina familiar y comunitaria y solo esa. ¡Espero que aquellos residentes lo captaran!
¿Qué entiendo por práctica profesional en medicina familiar y comunitaria?
En un curso reciente provoqué a unos residentes de tercer año con esta afirmación: "Me pone de los nervios ver que se organizan consultas de infiltraciones en los centros de salud". Inmediatamente protestaron, como es lógico. Comentaron que acercar un recurso a los pacientes que lo necesitan es una de las finalidades de la atención primaria. ¡Con razón! Evidentemente, el problema no es la consulta de infiltraciones o cualquiera de las otras que se pongan en marcha que cubran una necesidad específica, no global del conjunto de pacientes atendidos. Si se tienen estas habilidades y los recursos necesarios y si hay un mínimo número de personas que las necesitan, ¡adelante! El problema no es ese, no, el problema es lo que se deja de hacer.
Cuando más adelante en el mismo curso, tres grupos de trabajo, después de analizar las características de sus comunidades, estaban discutiendo "qué más se puede hacer" en los problemas priorizados en las mismas, que fueron consumo excesivo de alcohol, trastornos adaptativos de salud mental y factores de riesgo cardiovascular, y lo hacían analizando la "causa raiz" de estos problemas en sus comunidades e incorporando los activos en salud que habían descubierto al caracterizar a las comunidades, me sentí cerca de lo que debe ser el ejercicio profesional en medicina familiar y comunitaria. Les había dicho, como corolario a la provocación anterior: "¡Practicad la medicina familiar y comunitaria, y no las habilidades de otras especialidades, que ya las practican ellas!".
Es decir, ¡no seáis mini-cardiólogos, mini-reumatólogos, mini-neumólogos, etc. sino médicos de familia y comunidad! La medicina familiar y comunitaria es una especialidad con un campo propio de conocimientos y práctica, que lleva a cabo "la provisión de atención primaria de salud continuada y global a la familia en su conjunto", "implicada en la totalidad de la salud del individuo en su entorno doméstico y comunitario y en la atención global a la prevención y el tratamiento de la enfermedad en la comunidad completa", que son las definiciones de "medicina familiar" y "medicina comunitaria" de Reference, MD (1).
APOC es medicina comunitaria desde la atención primaria de salud. Esto no significa que además de la atención primaria se deba practicar otra cosa que se llama "medicina comunitaria", sino que el médico de familia y comunidad debe practicar medicina familiar y comunitaria y solo esa. ¡Espero que aquellos residentes lo captaran!
sábado, 26 de octubre de 2013
¿Cómo trabaja un equipo de atención primaria que practica APOC?
APOC es a la vez un enfoque y una metodología.
Como enfoque, su objetivo es la máxima salud posible de todas las personas de la comunidad concreta de la que el equipo es responsable y no la atención a la demanda expresada por dichas personas.
Como metodología utiliza el enfoque de salud pública (ver entrada del 24/10/2013) pero con la vinculación a una comunidad pequeña a la que se atiende desde la proximidad y también incluye la atención individual y no solo las intervenciones colectivas.
Las demandas deben ser atendidas, evidentemente, pero no como una atención puntual o episódica, sino como elemento de un continuum que busca curar la enfermedad si la hay, pero también prevenir nuevos episodios y optimizar la salud de la persona, que no padece únicamente esa enfermedad o ese riesgo. Incluye en la atención individual todas las medidas de disminución del riesgo, de recuperación, de rehabilitación o de reinserción y se coordina con todos los niveles de atención y moviliza todos los recursos y activos que cada persona requiere para optimizar su salud. Practica también medicina preventiva, pero no sobre una base individual, a las personas que acuden, sino buscando la cobertura de todas las personas que necesitan cada intervención preventiva.
Conjuntamente con la atención, se llevan a cabo intervenciones poblacionales dirigidas al beneficio colectivo, a la mejora de la salud del conjunto de la comunidad o de los diversos subgrupos de la misma, y se practica también un seguimiento pero no solo de parámetros individuales sino de indicadores colectivos que permitan monitorizar el estado de salud de la comunidad y, sobre la base de esta información, priorizar y desarrollar programas comunitarios que se evalúan para adecuarlos cada vez más a las necesidades de toda la comunidad.
En definitiva, el equipo de atención primaria que practica APOC trata de hacer efectivo el derecho a la salud, en todas sus dimensiones, pues el derecho a la salud no puede considerarse únicamente derecho a la recuperación de la salud cuando la persona enferma. Además, "¿qué sentido tiene tratar a la población para devolverla después a las condiciones de vida que la enferman?" (1) El derecho a la salud incluye también el derecho a no enfermar.
¿Cómo hacer efectivo el derecho a no enfermar? Hay una responsabilidad de los gobiernos regionales, estatales o locales (la responsabilidad de los gobiernos locales sustituye en algunos países la que en otros es la responsabilidad de las propias comunidades). Hay también una responsabilidad de las propias personas y familias y de los grupos sociales en que se organiza la comunidad. Pero, ¿cuál es la responsabilidad de los servicios de salud? Es la de conseguir que todas las personas reciban todos los servicios que requieren para optimizar su salud y que los gobiernos, los grupos sociales y las familias lleven a cabo las acciones a su nivel para la promoción de la salud.
(1) Informe final de la Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud. OMS, 28 de agosto de 2008.
jueves, 24 de octubre de 2013
Formación en APOC de médicos residentes-2
En la formación de los médicos existe la carencia del enfoque de salud pública, que podríamos llamar "carencia básica" como analogía al concepto de Michael Balint, que lo emplea para explicar que ciertos pacientes no pueden comprender las interpretaciones del analista por una carencia básica en sus relaciones objetales primitivas.
Es una "carencia básica" pues impide en muchas ocasiones que nuestros médicos residentes en medicina familiar y comunitaria lleguen a comprender la medicina comunitaria y dicho vacío no puede llenarse por más que reciban cursos breves de formación. Como dice Raj Bhopal, "public health skills cannot be taught in a four day course on community-oriented primary health care" (1). Si no cambia, no sólo el currículum sino también el enfoque de la formación de pregrado, no habría más remedio que dar una formación amplia en salud pública durante todo el periodo de residencia, en lugar de cursos breves de APOC.
El edificio de dicha formación debe tener como fundamento la comprensión del "enfoque de salud pública", es decir que:
1. la responsabilidad es sobre toda la comunidad y no sólo sobre los pacientes que acuden
2. el objetivo es la totalidad de la salud ("total health") y no sólo curar a los enfermos
3. los problemas a atender son problemas de salud en sentido amplio y no sólo diagnósticos clínicos
4. las causas que deben buscarse son causas sociales y no sólo individuales
5. el medio ambiente (físico y social) no es el contexto de los problemas sino su causa y su solución
6. los profesionales no son los médicos y las enfermeras sino los servicios de salud y los servicios sociales
7. los sectores implicados son todos y no sólo el sector sanitario
8. el papel de la población es el de ciudadano activo y no el de cliente de un servicio.
Esto puede hacerse con ejemplos y ejercicios de creatividad que muestren los determinantes como "causas de las causas" (¿pero por qué?), la teoría del iceberg (¿qué hay debajo?) y la ley de atención inversa (¿quiénes se están quedando sin la atención que necesitan?), pero a partir de nuestra comprensión de la carencia básica, que debe orientar nuestra labor docente hacia la paciencia, la constancia y el debate y no hacia la confrontación. Una buena metodología para conseguir el cambio en estos conceptos formativos esenciales es la del aprendizaje basado en problemas y el trabajo en pequeños grupos supervisados por el docente.
Después de este fundamento podrá empezar a construirse el edificio de la práctica profesional en medicina familiar y comunitaria, mediante los ladrillos de la formación en epidemiología y en ciencias sociales, paralela a la formación en práctica clínica, pero estos deberán ser temas de próximas aportaciones.
(1) Bhopal R. Practising public health in primary care is easier said than done. BMJ 1995; 310: 1670-1.
Es una "carencia básica" pues impide en muchas ocasiones que nuestros médicos residentes en medicina familiar y comunitaria lleguen a comprender la medicina comunitaria y dicho vacío no puede llenarse por más que reciban cursos breves de formación. Como dice Raj Bhopal, "public health skills cannot be taught in a four day course on community-oriented primary health care" (1). Si no cambia, no sólo el currículum sino también el enfoque de la formación de pregrado, no habría más remedio que dar una formación amplia en salud pública durante todo el periodo de residencia, en lugar de cursos breves de APOC.
El edificio de dicha formación debe tener como fundamento la comprensión del "enfoque de salud pública", es decir que:
1. la responsabilidad es sobre toda la comunidad y no sólo sobre los pacientes que acuden
2. el objetivo es la totalidad de la salud ("total health") y no sólo curar a los enfermos
3. los problemas a atender son problemas de salud en sentido amplio y no sólo diagnósticos clínicos
4. las causas que deben buscarse son causas sociales y no sólo individuales
5. el medio ambiente (físico y social) no es el contexto de los problemas sino su causa y su solución
6. los profesionales no son los médicos y las enfermeras sino los servicios de salud y los servicios sociales
7. los sectores implicados son todos y no sólo el sector sanitario
8. el papel de la población es el de ciudadano activo y no el de cliente de un servicio.
Esto puede hacerse con ejemplos y ejercicios de creatividad que muestren los determinantes como "causas de las causas" (¿pero por qué?), la teoría del iceberg (¿qué hay debajo?) y la ley de atención inversa (¿quiénes se están quedando sin la atención que necesitan?), pero a partir de nuestra comprensión de la carencia básica, que debe orientar nuestra labor docente hacia la paciencia, la constancia y el debate y no hacia la confrontación. Una buena metodología para conseguir el cambio en estos conceptos formativos esenciales es la del aprendizaje basado en problemas y el trabajo en pequeños grupos supervisados por el docente.
Después de este fundamento podrá empezar a construirse el edificio de la práctica profesional en medicina familiar y comunitaria, mediante los ladrillos de la formación en epidemiología y en ciencias sociales, paralela a la formación en práctica clínica, pero estos deberán ser temas de próximas aportaciones.
(1) Bhopal R. Practising public health in primary care is easier said than done. BMJ 1995; 310: 1670-1.
miércoles, 23 de octubre de 2013
Formación en APOC de médicos residentes-1
Creo que toda formación en APOC de médicos residentes debe iniciarse con los atributos de la atención primaria de Barbara Starfield.
Debe hacerse comprender que la atención primaria de salud no es una policlínica de especialidades en la comunidad, sino una atención de cobertura universal gratuita de todas las personas de una comunidad delimitada:
1. orientada a la salud global de dichas personas y de todas como conjunto o como subgrupos,
2. accesible, entendida no solo como ausencia de barreras sino también como proactiva para hacer llegar a todas las personas los recursos para atender a sus necesidades,
3. coordinada, no solo con los demás recursos de salud sino también con los servicios sociales y educativos y con todos los activos en salud de la comunidad,
4. y continuada en el tiempo, sin final, durante toda la vida de las personas, desde antes de su nacimiento hasta su muerte.
A partir de estas bases puede construirse una estrategia de Medicina Comunitaria, pues APOC no es solo salud pública sino también atención personal, pero no una atención personal basada en la atención indiscriminada de las demandas sino "orientada", es decir con una finalidad.
Deben revisarse dichos atributos y ver en qué grado se cumplen en cada uno de los centros de salud en que trabajan los residentes en formación, Por ejemplo:
1. ¿Hasta qué punto la atención que prestamos está orientada a la salud global de las personas y sus familias? ¿Hasta qué punto contribuye a la mejora de la salud global de toda la comunidad? ¿de los niños/as? ¿de los ancianos/as? ¿de los jóvenes? ¿de las familias en las diferentes etapas del ciclo familiar?
2. ¿Hasta qué punto es nuestra atención accesible? ¿Qué barreras deben superar las personas para llegar a los servicios? ¿Qué acciones se llevan a cabo para hacer llegar los recursos a todas las personas según sus necesidades? ¿Hasta qué punto puede estar afectando a nuestros servicios la "ley de la atención inversa" (formulada por Julian Tudor Hart en 1972)? ¿Qué hacemos para evitarlo, para acercar lo servicios a todos los que los necesitan según su nivel de necesidad y no según su nivel de demanda?
3. ¿Hasta qué punto nos coordinamos con los demás recursos y activos en salud? La coordinación, ¿se da solo a nivel administrativo o se traduce en la atención de cada persona o familia? ¿Puede considerarse nuestro propio servicio un activo en salud? ¿Hasta qué punto producimos yatrogenia o discriminación? ¿Qué hacemos para evitarlo?
4. ¿Hasta qué punto es nuestra atención longitudinal? ¿Qué subgrupos de la comunidad están recibiendo atención solo episódica? ¿Cómo puede superarse esta discriminación?
Después de esta revisión, se estará en condiciones de acceder al segundo paso conceptual que creo que debe ser la comprensión del enfoque de salud pública, que no se ha dado en la mayoría de estudios de medicina.
Debe hacerse comprender que la atención primaria de salud no es una policlínica de especialidades en la comunidad, sino una atención de cobertura universal gratuita de todas las personas de una comunidad delimitada:
1. orientada a la salud global de dichas personas y de todas como conjunto o como subgrupos,
2. accesible, entendida no solo como ausencia de barreras sino también como proactiva para hacer llegar a todas las personas los recursos para atender a sus necesidades,
3. coordinada, no solo con los demás recursos de salud sino también con los servicios sociales y educativos y con todos los activos en salud de la comunidad,
4. y continuada en el tiempo, sin final, durante toda la vida de las personas, desde antes de su nacimiento hasta su muerte.
A partir de estas bases puede construirse una estrategia de Medicina Comunitaria, pues APOC no es solo salud pública sino también atención personal, pero no una atención personal basada en la atención indiscriminada de las demandas sino "orientada", es decir con una finalidad.
Deben revisarse dichos atributos y ver en qué grado se cumplen en cada uno de los centros de salud en que trabajan los residentes en formación, Por ejemplo:
1. ¿Hasta qué punto la atención que prestamos está orientada a la salud global de las personas y sus familias? ¿Hasta qué punto contribuye a la mejora de la salud global de toda la comunidad? ¿de los niños/as? ¿de los ancianos/as? ¿de los jóvenes? ¿de las familias en las diferentes etapas del ciclo familiar?
2. ¿Hasta qué punto es nuestra atención accesible? ¿Qué barreras deben superar las personas para llegar a los servicios? ¿Qué acciones se llevan a cabo para hacer llegar los recursos a todas las personas según sus necesidades? ¿Hasta qué punto puede estar afectando a nuestros servicios la "ley de la atención inversa" (formulada por Julian Tudor Hart en 1972)? ¿Qué hacemos para evitarlo, para acercar lo servicios a todos los que los necesitan según su nivel de necesidad y no según su nivel de demanda?
3. ¿Hasta qué punto nos coordinamos con los demás recursos y activos en salud? La coordinación, ¿se da solo a nivel administrativo o se traduce en la atención de cada persona o familia? ¿Puede considerarse nuestro propio servicio un activo en salud? ¿Hasta qué punto producimos yatrogenia o discriminación? ¿Qué hacemos para evitarlo?
4. ¿Hasta qué punto es nuestra atención longitudinal? ¿Qué subgrupos de la comunidad están recibiendo atención solo episódica? ¿Cómo puede superarse esta discriminación?
Después de esta revisión, se estará en condiciones de acceder al segundo paso conceptual que creo que debe ser la comprensión del enfoque de salud pública, que no se ha dado en la mayoría de estudios de medicina.
martes, 22 de octubre de 2013
En un curso con residentes de tercer año he utilizado las 5 preguntas de Kark (en realidad las 4 primeras) después de la priorización, para preparar el análisis del problema priorizado y la decisión sobre las intervenciones. Lo planteé así:
1. ¿Cuál es el estado de salud de la comunidad?: referido al problema priorizado significa analizar la ocurrencia y distribución del problema y de sus consecuencias en la comunidad y en los subgrupos de la misma.
2. ¿Cuáles son los factores responsables de ese estado de salud? significa analizar cuáles son los determinantes de esa ocurrencia y distribución.
3. ¿Qué se está haciendo por parte de los servicios y de la comunidad? debe referirse tanto a lo que se está haciendo sobre el problema como sobre sus determinantes, por todos los servicios que trabajan en la comunidad y por la comunidad en sus diversas instituciones y grupos formales e informales.
4. ¿Qué más puede hacer? debe plantearse también para todos los servicios y grupos comunitarios, no sólo para el equipo de atención primaria. Elegir después qué se propone hacer y cuáles son los resultados esperados de cada intervención. En este punto se estaría ya en una muy buena disposición para formular los objetivos y planificar el programa de intervención.
Funcionó muy bien. Se entendió con facilidad el planteo del análisis del problema y, al responder qué se está haciendo y qué más se puede hacer tanto sobre el problema como sobre sus determinantes, se amplió el abanico de intervenciones y la creatividad con que se pensaron. Por supuesto que para responder las preguntas 1 y 2 se requiere planificar la investigaciónque responda a las hipótesis que se plantean y que para responder la pregunta 4 después de la creatividad debe existir un análisis de efectividad y factibilidad de cada una de las acciones sugeridas, esto solo era un curso, pero me ha parecido que se entiendió mejor que otras veces en que no utilicé directamente las preguntas de Kark.
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