Nueva temporada

 Hola a todas y todos

Después de años de inactividad, desde el grupo APOC hemos decidido reiniciar nuestra actividad en la red con un nuevo formato de blog en WordPress.

Próximamente podréis acceder a él.

Para cerrar esta etapa previa, queremos compartir con vosotros este texto presentado en el congreso CAMFiC de 2017 para conmemorar los 30 años del grupo APOC.

Como veréis, podría haber sido escrito ayer, así están las cosas.

Hasta pronto y nos vemos en el nuevo Blog

Pasado, presente y futuro de la Atención Primaria Orientada a la Comunidad (APOC) 

Los hechos, quizás mejor dicho "los discursos", actuales relacionados con nuestra especialidad parecen indicar por enésima vez, que ahora sí, ahora sí que la administración apuesta por la orientación comunitaria de la atención primaria (AP). Ya en la ley de la reforma de la atención primaria (1984 en España y 1985 en Catalunya) se hacía referencia a la responsabilidad de los equipos de AP sobre la salud de la comunidad (SC) atendida. Posteriormente han aparecido iniciativas de gobierno para su aplicación: en 2007 el Pla d’Innovació d’Atenció Primària i Salut Comunitària (PIAPISC), y actualmente la Estratègia Nacional d’Atenció Primària i Salut Comunitària (ENAPISC). 

En relación a esto, el Dr. Martin Zurro decía acertadamente no hace mucho^[1]: "El problema y la primera pregunta es por qué hemos tenido que esperar 10 años (¡nosotros aún contamos desde más atrás!) para volver a decir más o menos lo mismo... las razones... hay que buscarlas en las presiones ejercidas desde los "lobby" sanitarios y en el miedo de los políticos ante un cambio en la orientación estratégica ".

En estos últimos 32 años, desde la reforma de la AP en Catalunya, también han habido iniciativas de diferentes entidades y sociedades que han resaltado la importancia de la formación y la aplicación de la SC en los servicios de AP: desde 1987, la Societat Catalana de Medicina Familiar i Comunitària (CAMFiC) dando apoyo organizativo al grupo APOC; en 1996, el Consell Català d’Especialitats en Ciències de la Salut (CCECS) con un documento sobre formación en medicina comunitaria; en 1998, el Institut d’ Estudis de la Salut (IES) con la creación del "Programa Pilot de Docència en Medicina Comunitària del Programa de MFiC de Catalunya" y desde 2003 con la red de Equipos de Atención Primaria y Salud Pública (Xarxa AUPA) , que tienen el objetivo de impulsar y difundir el modelo comunitario; y más recientemente, en 2016, la creación del COMSALUT, un proyecto del Departament de Salut que pretende impulsar la reorientación del sistema sanitario hacia la promoción de la salud y la salud comunitaria.

Todas estas iniciativas van dando pequeños frutos, provocando pequeños cambios en el quehacer diario de algunos equipos de atención primaria (EAP), sin que se intuya el verdadero y global cambio que desearíamos, esta "nueva" (pero antigua) orientación comunitaria.

Coincidiendo con el 30 aniversario del grupo APOC, creemos que es un buen momento de volver la vista atrás por unos instantes, para ayudar a afrontar el presente y el futuro de esta tan nuestra y esperada reorientación de los servicios. Por ello, aparte de afrontar los errores políticos que cita el Dr. Martin Zurro, es necesario identificar las verdaderas barreras para su desarrollo.

En 1986 unos pocos médicos y médicas de la CAMFiC decidieron autoformarse en SC recurriendo a la literatura. Sus lecturas les llevaron de Sidney Kark a Joseph Abramson y Jaime Gofin y de Sudáfrica a Jerusalén y USA. Ese mismo año se organizó el primer curso de Atención Primaria Orientada a la Comunidad que podríamos sintetizar como mucha teoría y poca práctica. A partir de 1987 iniciamos una colaboración estrecha y muy provechosa con el profesor Gofin y se creó formalmente el grupo APOC. Fue el primer grupo organizado de CAMFiC, nuestra especialidad había cumplido 9 años y ya había 6 promociones de ilusionados médicos de familia que no habían oído hablar casi nada de lo que era la atención a la comunidad durante su proceso formativo.

El pasado y la evolución del grupo APOC es bastante paralelo al desarrollo de "la comunitaria" en los servicios de salud en Catalunya y resto de España y nos gusta pensar que hemos tenido, al menos, una pequeña influencia. Catorce cursos-taller APOC de 40 horas con una media de 30 profesionales en Catalunya y en otras comunidades autónomas, 3 de los talleres fueron en Santander, Valencia y Navarra, fueron durante más de 10 años el foco principal de nuestra actividad. Posteriormente por limitaciones de tiempo y económicas los cursos pasaron a ser de menos horas y más descentralizados, podemos decir que se han realizado una media de 2-3 cursos descentralizados por año, con un número medio de participantes de unas 20 personas por curso. También hemos aportado nuestro conocimiento a través de cursos y sesiones en diferentes Master (Salud Internacional y Cooperación, Atención Primaria, Enfermería, Salud Pública) y revistas de formación continuada. Además de formación, el grupo ha desarrollado estos años otras actividades investigadoras (unas 10 aportaciones a congresos y publicaciones nacionales e internacionales) y de difusión y apoyo de experiencias, formando parte de este histórico en comunitaria al que me refería al inicio. El grupo APOC, como representante de CAMFIC, fue uno de los impulsores de la Xarxa AUPA, donde hemos aportado no sólo horas de trabajo sino también las bases conceptuales y metodológicas de la orientación comunitaria. Este mirar atrás de nuestro-ombligo-APOC tiene sentido porque creemos que hemos influido en la formación de numerosos profesionales (principalmente en Catalunya). La forma en la que hemos hecho difusión y hemos enseñado la SC ha evolucionado paralelamente a nuestra vida profesional. Pasamos de enseñar lo que casi no conocíamos -pero habíamos estudiado- ni practicábamos (curso de 1986), a enseñar dirigidos por un profesional que conocía y practicaba (Dr. Jaime Gofin y la experiencia de Jerusalén) y más adelante ya aportando el conocimiento de nuestra experiencia práctica. Con el tiempo dirigimos más la formación a grupos de profesionales (muchas veces a EAP completos) que deseaban ponerlo en práctica y no sólo adquirir currículum. Nuestro ideal regulativo, nuestro horizonte, ha sido la práctica de la APOC tal como fue definida por Kark y Abramson en 1981^[2] y 1983^[3] adaptándola a la realidad de nuestro contexto y añadiendo aquellos componentes de otras técnicas o metodologías que a nuestro entender complementaban perfectamente lo que los principios y bases conceptuales de la APOC mencionan (atención primaria, mejora de la salud de la comunidad como un todo, implicación de la comunidad y coordinación intersectorial).

En este proceso evolutivo de nuestra forma de explicar la APOC (y también de vivirla profesionalmente) ha sido indudable la influencia del Programa de Actividades Comunitarias en Atención Primaria (PACAP) de la Sociedad Española de MFyC, del que formamos parte desde de su constitución en 1996, que nos abrió la mirada hacia otras formas de trabajo comunitario y al que aportamos valores del modelo APOC como el rigor metodológico (¡que no inflexibilidad!) y la inclusión de los conceptos de epidemiología y salud pública al desarrollo de las "actividades comunitarias". A lo largo de estos años nos hemos ido enriqueciendo de otras metodologías, técnicas o influencias como los planes de desarrollo comunitario, los determinantes de salud, la disminución de las desigualdades, la orientación salutogénica, el trabajo con activos en salud; que enriquecen el contenido de la orientación comunitaria y sin afectar a los principios de APOC. Frente al peligro de una deriva de nuestra profesión a una tendencia de predominio “biologista” también fuimos enriqueciendo el contenido docente recuperando técnicas intrínsecas de nuestra especialidad como la vieja y apreciada orientación biopsicosocial y la tan necesaria y útil contextualización en la atención clínica, aspectos tan bien desarrollados por compañeros de la especialidad^[4]que han trabajado la orientación comunitaria dentro de la consulta.

Como dice nuestro amigo y miembro del grupo el Dr. Gofin, la APOC es una forma de prestar los servicios de AP y no sólo, que también, una metodología en SC. Su práctica implica, entre otros, que los servicios deben responder a las necesidades y problemas de comunidades concretas y no a necesidades políticas o presiones de cualquier tipo.

En mi opinión ha habido diferentes obstáculos para el desarrollo de la APOC y no sólo los políticos, a lo largo de los años. Uno de ellos, quizás el primero en el tiempo y no el más importante, ha sido la formación en SC tardía o a menudo inexistente de las primeras promociones de MFyC que son la mayoría de los tutores actuales y que ha ido ampliando el problema en sucesivas generaciones. Este hecho está cambiando y aún mejorará más con la incorporación de nuevos tutores mejor formados en esta disciplina. Otro obstáculo importante ha sido y aún lo es, sin vislumbrar cambios a corto plazo, la supremacía "biologista" que se manifiesta continuamente en nuestro día a día profesional: desde las sesiones en los Centros de AP, hasta las odiadas Direcciones por Objetivos (DPO) que se nos proponen y que la inercia y la presión de los equipos nos hace aceptar. Es cierto que desde hace unos años se han ido incluyendo progresivamente objetivos relacionados con la SC, pero son todavía el grueso principal - el que más tiempo supone y en buena parte sin evidencia suficiente que justifique su cumplimiento - los objetivos relacionados con parámetros biológicos o las medidas de actividad clínica, que no de resultados en salud.

Otra barrera a la que nos hemos enfrentado ha sido la supuesta falta de evidencia en la eficacia de las intervenciones comunitarias que el tiempo y la proliferación de artículos científicos se ha encargado de ir mostrando. Aun así, muchos profesionales aún se preguntan o ponen en duda la eficacia y la idoneidad de que estas acciones tengan que llevarse a cabo desde los servicios de AP, pensando que son acciones propias de los servicios de salud pública, que también lo son, y desligadas de su práctica clínica individual y que no deberían estarlo. No podría cerrar esta ronda de obstáculos sin hablar de la falta de motivación de algunos, por suerte cada vez menos, profesionales y principalmente de la profesión médica, que estaría muy relacionada con los anteriores obstáculos citados, con la formación de pregrado y la clásica y conocida resistencia al cambio.

Quisiera concluir este mirar atrás de la APOC y del grupo de trabajo al que pertenezco insistiendo en que la APOC es una forma de prestar los servicios de AP muy adecuada a nuestro contexto, donde se ha puesto de manifiesto que la exclusiva atención clínica al individuo es insuficiente para la mejora de la salud poblacional; que a lo largo de estos años hemos ido perfilando la metodología para que sea entendida de una forma flexible pero no por ello poco rigurosa; que es compatible y complementaria con otras metodologías de trabajo comunitario que puedan coexistir en el mismo territorio; que los principales obstáculos (no políticos) para su desarrollo se han ido diluyendo parcialmente en el tiempo pero todavía quedan algunos importantes que se resisten (DPO, falta de motivación); y que en los últimos años el grupo APOC se ha enriquecido con numerosas y nuevas incorporaciones de profesionales, gente más joven y de diferentes profesiones, que han ido fortaleciendo el grupo y dado un nuevo y necesario impulso a la formación.

Isabel Montaner Gomis. Miembro del Grupo APOC desde 1987. Congreso CAMFiC 2017

 

^[1] El diari de la sanitat 26 Maig 2017. Consultado online 29/09/2017 http://diarisanitat.cat/lestrategia-nacional-datencio-primaria-salut-comunitaria-10-anys-despres/

 ^[2] Kark, S.L. 1981. Community-Oriented Primary Health Care. New York: Appleton-Century-Crofts.

 ^[3] Abramson, J.H., and Kark, S.L. 1983. Community-oriented primary care: Meaning and scope. Pp. 21-59 in Community Oriented Primary Care--New Directions for Health Services. Washington, D.C.: National Academy Press.

 ^[4] Turabián JlL, Pérez Franco B. Actividades Comunitarias en Medicina de Familia y Atención Primaria. Madrid: Díaz de Santos;2001

La formación en APOC de médicos residentes-4

Como decía en anteriores comentarios, el "edificio" de la práctica profesional en medicina familiar y comunitaria se construye con los"ladrillos" de la formación en epidemiología y ciencias sociales paralela a la formación en práctica clínica. Al no hacerlo así, estamos formando a unos médicos que no son especialistas en medicina familiar y comunitaria sino en una especialidad que se parece bastante a la medicina interna general de Estados Unidos, con un toque de especialidades "externas" como la dermatología, la oftalmología y la ORL.

Pero ¿cómo formar en epidemiología y ciencias sociales en paralelo a la formación en práctica clínica? La experiencia muestra que los médicos residentes rechazan intensamente la formación que se les da en cursos paralelos a las rotaciones clínicas y sobretodo los cursos de epidemiología y ciencias sociales. ¿Entonces? Lo único que tengo claro es que no hay que formar en epidemiología y ciencias sociales mediante cursos. 

Hace años, en AUPA, concretamente en lo que llamábamos "centros piloto de docencia en medicina comunitaria", afirmábamos que debían existir actividades comunitarias en los centros de salud docentes para poder enseñar medicina comunitaria a los médicos residentes. Hoy no parece suficiente. Creo que no puede enseñarse medicina familiar y comunitaria si los tutores de los médicos residentes no utilizan (y enseñan) la epidemiología y las ciencias sociales en su práctica de día a día en la propia consulta. Como decia José Luís de Peray en su comentario al pasado post, hay que incorporar las bases de la epidemiología en el bagaje de la medicina de familia y comunitaria como herramienta para conocer y actuar y para manejarse en el terreno de la incertidumbre.

Algunos ejemplos de conceptos a enseñar pueden ser los que aparecen en el glosario MAPP, http://www.naccho.org/topics/infrastructure/mapp/framework/clearinghouse/upload/MAPP-Glossary.pdf, del Mobilizing for Action through Planning and Partnerships, que es una estrategia de mejora de la salud de las comunidades del NACCHO (National Association of County & City Health Officials del gobierno federal de EEUU). Una idea docente puede ser proporcionar un listado parecido al residente de primer año y sugerirle que vaya anotando aquellas situaciones en que ha encontrado una aplicación de cada concepto para comentarlas después con el tutor. La estrategia utilizada sería la de enseñar a aprender y la metodología docente, la del portafolio.

¿Que a los tutores les falta formación en estos temas? Para esto estan los cursos de formación de tutores. Así como la formación de los residentes debe proporcionales los elementos básicos de la práctica profesional en medicina familiar y comunitaria, la formación de tutores debe reciclarles para readaptar su ejercicio profesional a estos elementos básicos de la especialidad.

Creo que es una responsabilidad y a la vez un reto para el grupo APOC elaborar materiales docentes que puedan servir a los tutores para esta enseñanza de la epidemiología y las ciencias sociales en el día a día.

Formación en APOC de médicos residentes-3

En el número 2 de esta serie finalizaba concluyendo que, después de poner el "fundamento", que es la comprensión del enfoque de salud pública, puede empezar a construirse el "edificio" de la práctica profesional en medicina familiar y comunitaria. 

¿Qué entiendo por práctica profesional en medicina familiar y comunitaria?

En un curso reciente provoqué a unos residentes de tercer año con esta afirmación: "Me pone de los nervios ver que se organizan consultas de infiltraciones en los centros de salud". Inmediatamente protestaron, como es lógico. Comentaron que acercar un recurso a los pacientes que lo necesitan es una de las finalidades de la atención primaria. ¡Con razón! Evidentemente, el problema no es la consulta de infiltraciones o cualquiera de las otras que se pongan en marcha que cubran una necesidad específica, no global del conjunto de pacientes atendidos. Si se tienen estas habilidades y los recursos necesarios y si hay un mínimo número de personas que las necesitan, ¡adelante! El problema no es ese, no, el problema es lo que se deja de hacer.

Cuando más adelante en el mismo curso, tres grupos de trabajo, después de analizar las características de sus comunidades, estaban discutiendo "qué más se puede hacer" en los problemas priorizados en las mismas, que fueron consumo excesivo de alcohol, trastornos adaptativos de salud mental y factores de riesgo cardiovascular, y lo hacían analizando la "causa raiz" de estos problemas en sus comunidades e incorporando los activos en salud que habían descubierto al caracterizar a las comunidades, me sentí cerca de lo que debe ser el ejercicio profesional en medicina familiar y comunitaria. Les había dicho, como corolario a la provocación anterior: "¡Practicad la medicina familiar y comunitaria, y no las habilidades de otras especialidades, que ya las practican ellas!". 

Es decir, ¡no seáis mini-cardiólogos, mini-reumatólogos, mini-neumólogos, etc. sino médicos de familia y comunidad! La medicina familiar y comunitaria es una especialidad con un campo propio de conocimientos y práctica, que lleva a cabo "la provisión de atención primaria de salud continuada y global a la familia en su conjunto", "implicada en la totalidad de la salud del individuo en su entorno doméstico y comunitario y en la atención global a la prevención y el tratamiento de la enfermedad en la comunidad completa", que son las definiciones de "medicina familiar" y "medicina comunitaria" de Reference, MD (1).

APOC es medicina comunitaria desde la atención primaria de salud. Esto no significa que además de la atención primaria se deba practicar otra cosa que se llama "medicina comunitaria", sino que el médico de familia y comunidad debe practicar medicina familiar y comunitaria y solo esa. ¡Espero que aquellos residentes lo captaran!

(1) Medical information from National Library of Medicine 2012 Medical Subject Headings, National Institutes of Health Unified Medical Language System, Drugs@FDA, Federal Drug Administration Adverse Event Reporting System.

¿Cómo trabaja un equipo de atención primaria que practica APOC?

APOC es a la vez un enfoque y una metodología. 

Como enfoque, su objetivo es la máxima salud posible de todas las personas de la comunidad concreta de la que el equipo es responsable y no la atención a la demanda expresada por dichas personas. 

Como metodología utiliza el enfoque de salud pública (ver entrada del 24/10/2013) pero con la vinculación a una comunidad pequeña a la que se atiende desde la proximidad y también incluye la atención individual y no solo las intervenciones colectivas. 

Las demandas deben ser atendidas, evidentemente, pero no como una atención puntual o episódica, sino como elemento de un continuum que busca curar la enfermedad si la hay, pero también prevenir nuevos episodios y optimizar la salud de la persona, que no padece únicamente esa enfermedad o ese riesgo. Incluye en la atención individual todas las medidas de disminución del riesgo, de recuperación, de rehabilitación o de reinserción y se coordina con todos los niveles de atención y moviliza todos los recursos y activos que cada persona requiere para optimizar su salud. Practica también medicina preventiva, pero no sobre una base individual, a las personas que acuden, sino buscando la cobertura de todas las personas que necesitan cada intervención preventiva.

Conjuntamente con la atención, se llevan a cabo intervenciones poblacionales dirigidas al beneficio colectivo, a la mejora de la salud del conjunto de la comunidad o de los diversos subgrupos de la misma, y se practica también un seguimiento pero no solo de parámetros individuales sino de indicadores colectivos que permitan monitorizar el estado de salud de la comunidad y, sobre la base de esta información, priorizar y desarrollar programas comunitarios que se evalúan para adecuarlos cada vez más a las necesidades de toda la comunidad.

En definitiva, el equipo de atención primaria que practica APOC trata de hacer efectivo el derecho a la salud, en todas sus dimensiones, pues el derecho a la salud no puede considerarse únicamente derecho a la recuperación de la salud cuando la persona enferma. Además, "¿qué sentido tiene tratar a la población para devolverla después a las condiciones de vida que la enferman?" (1) El derecho a la salud incluye también el derecho a no enfermar.

¿Cómo hacer efectivo el derecho a no enfermar? Hay una responsabilidad de los gobiernos regionales, estatales o locales (la responsabilidad de los gobiernos locales sustituye en algunos países la que en otros es la responsabilidad de las propias comunidades). Hay también una responsabilidad de las propias personas y familias y de los grupos sociales en que se organiza la comunidad. Pero, ¿cuál es la responsabilidad de los servicios de salud? Es la de conseguir que todas las personas reciban todos los servicios que requieren para optimizar su salud y que los gobiernos, los grupos sociales y las familias lleven a cabo las acciones a su nivel para la promoción de la salud.

(1) Informe final de la Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud. OMS, 28 de agosto de 2008.

Formación en APOC de médicos residentes-2

En la formación de los médicos existe la carencia del enfoque de salud pública, que podríamos llamar "carencia básica" como analogía al concepto de Michael Balint, que lo emplea para explicar que ciertos pacientes no pueden comprender las interpretaciones del analista por una carencia básica en sus relaciones objetales primitivas.

Es una "carencia básica" pues impide en muchas ocasiones que nuestros médicos residentes en medicina familiar y comunitaria lleguen a comprender la medicina comunitaria y dicho vacío no puede llenarse por más que reciban cursos breves de formación. Como dice Raj Bhopal, "public health skills cannot be taught in a four day course on community-oriented primary health care" (1). Si no cambia, no sólo el currículum sino también el enfoque de la formación de pregrado, no habría más remedio que dar una formación amplia en salud pública durante todo el periodo de residencia, en lugar de cursos breves de APOC.

El edificio de dicha formación debe tener como fundamento la comprensión del "enfoque de salud pública", es decir que:

1. la responsabilidad es sobre toda la comunidad y no sólo sobre los pacientes que acuden
2. el objetivo es la totalidad de la salud ("total health") y no sólo curar a los enfermos
3. los problemas a atender son problemas de salud en sentido amplio y no sólo diagnósticos clínicos
4. las causas que deben buscarse son causas sociales y no sólo individuales
5. el medio ambiente (físico y social) no es el contexto de los problemas sino su causa y su solución
6. los profesionales no son los médicos y las enfermeras sino los servicios de salud y los servicios sociales
7. los sectores implicados son todos y no sólo el sector sanitario
8. el papel de la población es el de ciudadano activo y no el de cliente de un servicio.

Esto puede hacerse con ejemplos y ejercicios de creatividad que muestren los determinantes como "causas de las causas" (¿pero por qué?), la teoría del iceberg (¿qué hay debajo?) y la ley de atención inversa (¿quiénes se están quedando sin la atención que necesitan?), pero a partir de nuestra comprensión de la carencia básica, que debe orientar nuestra labor docente hacia la paciencia, la constancia y el debate y no hacia la confrontación. Una buena metodología para conseguir el cambio en estos conceptos formativos esenciales es la del aprendizaje basado en problemas y el trabajo en pequeños grupos supervisados por el docente.

Después de este fundamento podrá empezar a construirse el edificio de la práctica profesional en medicina familiar y comunitaria, mediante los ladrillos de la formación en epidemiología y en ciencias sociales, paralela a la formación en práctica clínica, pero estos deberán ser temas de próximas aportaciones.

(1) Bhopal R. Practising public health in primary care is easier said than done. BMJ 1995; 310: 1670-1.

Formación en APOC de médicos residentes-1

Creo que toda formación en APOC de médicos residentes debe iniciarse con los atributos de la atención primaria de Barbara Starfield.

Debe hacerse comprender que la atención primaria de salud no es una policlínica de especialidades en la comunidad, sino una atención de cobertura universal gratuita de todas las personas de una comunidad delimitada:
1. orientada a la salud global de dichas personas y de todas como conjunto o como subgrupos,
2. accesible, entendida no solo como ausencia de barreras sino también como proactiva para hacer llegar a todas las personas los recursos para atender a sus necesidades,
3. coordinada, no solo con los demás recursos de salud sino también con los servicios sociales y educativos y con todos los activos en salud de la comunidad,
4. y continuada en el tiempo, sin final, durante toda la vida de las personas, desde antes de su nacimiento hasta su muerte.

A partir de estas bases puede construirse una estrategia de Medicina Comunitaria, pues APOC no es solo salud pública sino también atención personal, pero no una atención personal basada en la atención indiscriminada de las demandas sino "orientada", es decir con una finalidad.

Deben revisarse dichos atributos y ver en qué grado se cumplen en cada uno de los centros de salud en que trabajan los residentes en formación, Por ejemplo:

1. ¿Hasta qué punto la atención que prestamos está orientada a la salud global de las personas y sus familias? ¿Hasta qué punto contribuye a la mejora de la salud global de toda la comunidad? ¿de los niños/as? ¿de los ancianos/as? ¿de los jóvenes? ¿de las familias en las diferentes etapas del ciclo familiar?

2. ¿Hasta qué punto es nuestra atención accesible? ¿Qué barreras deben superar las personas para llegar a los servicios? ¿Qué acciones se llevan a cabo para hacer llegar los recursos a todas las personas según sus necesidades? ¿Hasta qué punto puede estar afectando a nuestros servicios la "ley de la atención inversa" (formulada por Julian Tudor Hart en 1972)? ¿Qué hacemos para evitarlo, para acercar lo servicios a todos los que los necesitan según su nivel de necesidad y no según su nivel de demanda?

3. ¿Hasta qué punto nos coordinamos con los demás recursos y activos en salud? La coordinación, ¿se da solo a nivel administrativo o se traduce en la atención de cada persona o familia? ¿Puede considerarse nuestro propio servicio un activo en salud? ¿Hasta qué punto producimos yatrogenia o discriminación? ¿Qué hacemos para evitarlo?

4. ¿Hasta qué punto es nuestra atención longitudinal? ¿Qué subgrupos de la comunidad están recibiendo atención solo episódica? ¿Cómo puede superarse esta discriminación?

Después de esta revisión, se estará en condiciones de acceder al segundo paso conceptual que creo que debe ser la comprensión del enfoque de salud pública, que no se ha dado en la mayoría de estudios de medicina.

En un curso con residentes de tercer año he utilizado las 5 preguntas de Kark (en realidad las 4 primeras) después de la priorización, para preparar el análisis del problema priorizado y la decisión sobre las intervenciones. Lo planteé así:

1. ¿Cuál es el estado de salud de la comunidad?: referido al problema priorizado significa analizar la ocurrencia y distribución del problema y de sus consecuencias en la comunidad y en los subgrupos de la misma.

2. ¿Cuáles son los factores responsables de ese estado de salud? significa analizar cuáles son los determinantes de esa ocurrencia y distribución.

3. ¿Qué se está haciendo por parte de los servicios y de la comunidad? debe referirse tanto a lo que se está haciendo sobre el problema como sobre sus determinantes, por todos los servicios que trabajan en la comunidad y por la comunidad en sus diversas instituciones y grupos formales e informales.

4. ¿Qué más puede hacer? debe plantearse también para todos los servicios y grupos comunitarios, no sólo para el equipo de atención primaria. Elegir después qué se propone hacer y cuáles son los resultados esperados de cada intervención. En este punto se estaría ya en una muy buena disposición para formular los objetivos y planificar el programa de intervención.

Funcionó muy bien. Se entendió con facilidad el planteo del análisis del problema y, al responder qué se está haciendo y qué más se puede hacer tanto sobre el problema como sobre sus determinantes, se amplió el abanico de intervenciones y la creatividad con que se pensaron. Por supuesto que para responder las preguntas 1 y 2 se requiere planificar la investigaciónque responda a las hipótesis que se plantean y que para responder la pregunta 4 después de la creatividad debe existir un análisis de efectividad y factibilidad de cada una de las acciones sugeridas, esto solo era un curso, pero me ha parecido que se entiendió mejor que otras veces en que no utilicé directamente las preguntas de Kark.